ألم أسفل الظهر و عرق النسا من أكثر المشاكل المسببة للعجز على المستوى العالمي و لنفس السبب تكاتفت جهات كثيرة محاولة للبحث عن حلول تخفف من هذا العبء العالمي , و من حين لأخر نرى بعض هذه الجهات تطرح توصيات و إرشادات سنوية تناقش و توضح أخر ما استجد في طرق التعامل مع هذه الحالة من تشخيص , علاج و إلى نحوه .
أخترنا لكم اليوم التوصيات الصادرة عن المعهد الوطني للصحة و الرعاية البريطاني المنشأ
(“The National Institute for Health and Care Excellence “NICE) و التي صدرت بتاريخ 30 نوفمبر 2016 و التي تم من خلالها مراجعة أخر مستجدات ألم الظهر و عرق النسا و طرحها كتوصيات يجب أن يضعها الممارس الصحي في الحسبان .
للمزيد عن (NICE) زر الرابط : https://www.nice.org.uk/
ترجمة : زهراء اللويم
مراجعة : سارة المالكي
مراجعة , إعادة صياغة و إضافة مراجع مساعدة : سلوى الحمدي
نظرة شاملة
تُغطي هذه الإرشادات الفحوصات والتدخل العلاجي المناسب للذين يُعانون من آلام أسفل الظهر وعرق النسا و تتجاوز أعمارهم الثامنة عشر سنة. كما إنها تُغطي الخيارات العلاجية من عدة جوانب: الجسدية، النفسية، الدوائية والجراحية لتساعد الذين يعانون من آلام أسفل الظهر وعرق النسا على التكيف مع حالتهم وأعراضها في حياتهم اليومية. و تهدف هذه الإرشادات إلى تحسين جودة الحياة عن طريق توفير نموذج أكثر فاعلية للعناية بتلك الحالات.
المتسهدفون من الإرشادات:
- الممارسون الصحيون
- المتعهدون و الموفرون للرعاية الصحية
- الأشخاص الذين يُعانون من آلام أسفل الظهر و عرق النسا
١.١ الفحوصات اللازمة لآلام الظهر و عرق النسا:
التشخيص بالإستبعاد :
١.١.١- فكّر بالخيارات التي يمكن أن تكون محتملة للتشخيص حينما تقوم بفحص أو متابعة أشخاص يُعانون من آلام أسفل الظهر، خصوصًا ما إذا كانوا يُعانون من أعراض جديدة أو متغيرة. استثني ألأسباب الخطيرة ‘ (Red Flag) “، على سبيل المثال:
إذا كان من المتوقع وجود سبب مرضي خطير يمكنك الرجوع لإرشادات (NICE) المناسبة لهذا الموضوع “أضغط على أسم المرض لفتح الرابط” .
للقراءة أكثر عن العلامات الخطيرة التي يجب أستبعادها ” أضغط هنا “
أدوات و مقاييس الفحص اللازمة:
في البداية خذ بعين الاعتبار استخدام مقايسس فَحصية مساعدة على سبيل المثال : أداة فحص الظهر (STarT) و الذي صمم لقياس نسبة تحسن المرضى عن طريق العوامل المؤثرة منها و أهمها الـ “ (Yallow flag) “ أقرأ عنه أكثر هنا “و استخدامه يكون منذ الزيارة الأولى و مع إعادة فحص المريض بين الجلسات .
١.١.٣- خذ بعين الإعتبار الأمور التالية بناءًا على نتائج مقياس STarT :
* خطة علاج خفيفة و غير مبالغة للأشخاص الذين يُعانون من آلام أسفل الظهر مع أو بدون عرق النسا و لديهم احتمالية أقوى للتحسن مع العلاج (low risk) ” (على سبيل المثال :طمأنة المريض , نصائح للبقاء نشيطًا , إرشادات أساسية حول التحكم الذاتي بالأعراض و كيف التصرف بشكل مستقل ) ”
* إعطاء دعم أكبر و مكثف للأشخاص الذين يُعانون من آلام أسفل الظهر مع أو بدون عرق النسا والذين لديهم احتمالية أضعف لتحصيل نتائج جيدة و التحسن من العلاج بسبب عوامل نفسية من خوف , قلق , ضغط .. ألخ أو عوامل أخرى تعيق التحسن (high risk) ” (على سبيل المثال : برنامج رياضي مع أو بدون علاج يدوي أو بإستخدام طرق نفسية) ”
إضافة :العلاج المكثف في الحالات الخفيفة و التي لا تعاني من قلق أو خوف قد يعود سلبًا على نفسية المريض , حيث قد يتوهم بأن حالته خطيرة تحتاح عناية مبالغة , بينما التوجيهات البسيطة مع التوضيحات المناسبة قد تكون طريقاً أسهل له.للقراءة أكثر عن (yellow flag) العوامل النفسية المؤثرة “ أضغط هنا “
التصوير الطبي (أشعة) :
١.١.٤- لا تقم بطلب تصوير طبي بشكل روتيني في الأماكن غير المتخصصة .
١.١.٥- اشرح للأشخاص الذين يعانون من آلام أسفل الظهر مع أو بدون عرق النسا بأن إذا تمّ تحويلهم إلى مختص لطلب رأيه في الحالة فذلك لا يعني بالضرورة أن تحتاج للتصوير الطبي.
١.١.٦- خذ بعين الاعتيار طلب التصوير الطبي في حال كانت النتيجة قد تؤثر في الخطوات القادمة للعلاج فقط .
ما يظهر في الأشعة لا يرتبط غالباً بسبب الألم و لهذا السبب يعد طلب الأشعة بشكل دائم أو أتخاذها اساس التشخيص من أكثر الأمور التي قد تؤثر سلباً على معتقدات المريض ” دراسة ” , تستثنى من ذلك الحالات ذات العلامات الخطيرة في حال ظهور 3 علامات خطيرة أو أكثر .
١.٢ العلاج بغير التدخل الجراحي لآلام أسفل الظهر وعرق النسا
التدخل غير الدوائي:
العلاج الذاتي :
١.٢.٢- إعطاء الأشخاص نصائح و معلومات على حسب احتياجاتهم و قدراتهم، لمساعدتهم في التحكم الذاتيي بآلام لديهم ، و في كل الخطوات العلاجية يجب تضمين الآتي:
• معلومات حول طبيعة ألم أسفل الظهر مع أو بدون عرق النسا.
• التشجيع على الاستمرار في ممارسة النشاطات الطبيعية أو الروتينية لهم.
للأطلاع على نصائح و خطوات عملية لتثقيف المريض راجع هذا المقال :
الرياضة :
١.٢.٢- خذ بالاعتبار عمل برنامج عمل الرياضة في مجموعة (حركية حيوية، هوائية، عقلية-جسدية أو ما جمعع بينهما ) للأشخاص الذين يُعانون من فترات متقطعة من الآلام أو الآلام التهيجية لأسفل الطهر مع أو بدون عرق النسا. ضع بالحسبان الفروقات الفردية بين الناس ، ما يُفضلونه و قدراتهم حين تختار نوع الرياضة.
الأدوات التقويمية :
ضع في الحسبان بأن الأدوات المساعدة قد تكون عائق في تحسن حالات ألم الظهر و عرق النسا لهذا نصت التوصية على عدم وصف أو توفير :
١.٢.٣- حزام ظهري و مسند .
١.٢.٤- حذاء تقويمي .
١.٢.٥- حذاء هزّاز لباطن القدم .
العلاج اليدوي :
١.٢.٦- لاتقم بعمل سحب للعمود الفقري ” (traction) ” في علاج ألم أسفل الظهر مع أو بدون عرقق النسا.
١.٢.٧- قم بالتفكير في العلاج اليدوي (التلاعب بالعمود الفقري، تقنيات تحريك الأنسجة الداخلية مثل التدليك)، ولكن فقط كجزء من الخطة العلاجية والتي تتضمنن الرياضة مع أو بدون علاج نفسي.
الإبر الصينية :
١.٢.٨- لا ينصح باستخدام الأبر الصينية للتحكم بألم أسفل الظهر مع أو بدون عرق النسا.
فعالية الأبر الصينية قصيرة المدى كما تنص هذه الدراسة : هنا
العلاج الكهربائي :
١.٢.٩- لا ينصح باستخدام الأمواج فوق الصوتية (US).
١.٢.١٠- لا ينصح باستخدام جهاز تحفيز العصب الكهربائي بطريق الجلد (PENS)
١.٢.١١- لا ينصح باستخدام جهاز التحفيز العصبي الكهربائي (TENS)
١.٢.١٢- لا ينصح باستخدام جهاز الـ (interferential therapy)
العلاج الكهربائي قصير المفعول و أغلب نظرياته مازلت تحت موضع جدل , في هذا المقال تم تناول فعالية جهاز التنس من منظور علمي , ربما ما يجب الأتفاق عليه بأن ضرر العلاج الكهربائي قد يكمن في تعود المريض و إتكاله عليه لتخفيف الألم و هذا يقلل من فرصة المريضة في تطوير طرق جديدة للتحسن و التحكم بأعراضه و تزيد هذه الفرصة في الحالات المزمنة ذات الأبعاد النفسية .
العلاج النفسي :
١.٢.١٣- خذ بالاعتبار العلاج النفسي باستخدام منهاج العلاج السلوك المعرفي” (cognitive behavioral approach)” للتحكم بألم أسفل الظهر مع أو بدون عرق النسا و لكن فقط كجزء من الخطة العلاجية والتي تتضمن الرياضة معع أو بدون العلاج اليدوي (التلاعب بالعمود الفقري، تقنيات تحريك الأنسجة الداخلية مثل التدليك).
البرنامج العلاجي المشترك للعلاج الفيزيائي الجسدي و النفسي :
١.٢.١٤- خذ بالاعتبار وضع برنامج علاجي مشترك جسدي و نفسي بدمج العلاج السلوك المعرفي (يُفضّل في مجموعة مُساقة على حسب احتياجات الشخص الخاصة وقدراته)، للأشخاص الذي يعانون من ألم مستمر في أسفل الظهر مع عرق النسا :
- حينما يكون لديهم عقبات نفسية تُعيق عملية الشفاء (على سبيل المثال، تجنب عمل النشاطات اليومية بسبب اعتقادات غير مناسبة عن حالتهم).
- في حال فشل الخطط العلاجية السابقة في علاج الحالة.
برنامج العودة إلى العمل:
١.٢.١٥- لابد من تشجيع العودة إلى العمل أو النشاطات اليومية الروتينية للأشخاص بأسرع وقت ممكن .
التدخل الدوائي :
١.٢.١٦- للتوصيات المطروحة للعلاج الدوائي لعرق النسا، انظر إلى إرشادات (NICE) الخاصة به في الموقع.
١.٢.١٧- خذ بالاعتبار الأدوية المضادة للالتهاب غير الستيرودية (NSAIDs) المأخوذة عن طريق الفم للتحكم بألم أسفل الظهرو خذ بالحسبان الاختلافات المحتملة في سُميّة الجهاز المعديّ المعويّ، الكبد و القلبيّ الكلوي، و عوامل الخطر الشخصية مثل العمر.
١.٢.١٨- حينما تقوم بوصف أدوية مضادة للالتهاب غير الستيرودية المأخوذة عن طريق الفم (NSAIDs)
، ففكّر بالفحص السريري الملائم، ومراقبة عوامل المخاطرة المستمرة، و استخدام علاج المعدة الوقائي.
١.٢.١٩- قم بوصف أدوية مضادة للالتهاب غير الستيرودية الأخوذة عن طريق الفم(NSAIDs) بجرعات خفيفة و لأقصر فترة ممكنة.
١.٢.٢٠- خذ بالاعتبار وصف (weak opioids) (مع أو بدون باراستيمول) للتحكم بألم أسفل الظهر الحديث فقط في حالة كون (NSAIDs) غير مسموح به لحالة المريض ، أو غير مُحتَمل أو غير فعّال.
١.٢.٢١- لاتقم بوصف بارستيمول (paracetamol) لوحده للتحكم بألم أسفل الظهر.
١.٢.٢٢- لاتقم بوصف (opioids)بشكل روتيني متكرر للتحكم بألم أسفل الظهر الحديث
١.٢.٢٣- لاتقم بوصف ( opioids) للتحكم بآلام أسفل الظهر المزمنة.
١.٢.٢٤- لاتقم بوصف هذه الأدوية للتحكم بألم أسفل الظهر المزمنة :
selective serotonin reuptake inhibitors, serotonin–norepinephrine
reuptake inhibitors or tricyclic antidepressants
١.٢.٢٥- لاتقم بوصف (anticonvulsants) للتحكم بألم أسفل الظهر.
تطبيق صرف الأدوية مباشرة من العلاج الطبيعي غير معمول به عندنا , و لكن يظل عرض النقطة من التوصيات مهمة و مفيدة عند سؤالك عن أدوية المريض أو مناقشة طبيبه المختص .
١.٣ العلاج التدخلي لألم أسفل الظهر وعرق النسا.
التدخل غير الجراحي:
حقن العمود الفقري:
١.٣.٢ لاتقم بعرض حقن للعمود الفقري للتحكم بألم أسفل الظهر.
“Radiofrequency denervation”:
١.٣.٢- خذ بالاعتبار التحويل للفحص لزوال التعصيب بالشعاع الراداري للأشخاص الذين يعانون من آلام الظهر المزمنة في الحالات الآتية فقط :
- حينما يفشل العلاج الجراحي لهم.
- حينما يكون المصدر الرئيسي للألم آتٍ من أعضاء تتغذى عن طريق الفروع الأنسي للعصب medial”
” branch nervee . - حينما يكون لديهم ألم متوسط أو شديد في موضع محدد من الظهر.
١.٣.٢- فقط قم بعمل زوال التعصيب بالشعاع الراداري للأشخاص الذين يعانون من آلام مزمنة بعد ظهور نتيجة إيجابية لفحص خدران العصب الأنسيmedial branch block.
١.٣.٤ لاتقم بتوصية بتصوير طبي لأشخاص يعانون من آلام أسفل الظهر مع ألم محدد في مفصل الوُجَيه(facett joint) قبل عمل Radiofrequency denervation.
Epidurals injection:
١.٣.٥- خذ بالاعتبار حقن فوق الجافية لعمل تخدير موضعي و الستيرويدات للأشخاص الذين يعانون حديثًا منن عرق نسا شديد.
١.٣.٦- لاتستخدم حقن فوق الجافية للـ ” neurogenic claudication ” لدى الأشخاص الذين يعانون (central spinal canal stenosiss).
التدخلات الجراحية :
عوامل التنبؤ والجراحة:
١.٣.٧- لا تسمح للعوامل الشخصية الآتية للتأثير على قرار التحويل للجراحة للذين يعانون من عرق النسا: نسبة كتلة الدهون في الجسم، التدخين، أو التقلبات النفسية.
تخفيف ضغط العمود الفقري” Spinal decompression ” :
١.٣.٨- خذ بالاعتبار عمل تخفيف لضغط العمود الفقري للأشخاص الذين يعانون من عرق النسا و لم ينجح معهم العلاج غير الجراحي في تخفيف الألم و تحسين القيام بالوظائف ونتائج الأشعة لديهم متناسبة مع أعراض عرق النسا.
لَحم العمود الفقري” Spinal fusion ” :
١.٣.٩- لا تقم بعرض عمل لَحم للعمود الفقري للأشخاص الذين يعانون من ألم أسفل الظهر إلا إذا عُملت تجاربب عشوائية على ذلك.
استبدال الغضروف” Disc replacement “:
١.٣.١٠- لاتقم بعرض عمل استبدال للغضروف للأشخاص الذين يعانون من ألام أسفل الظهر.
دراسة بعد متابعة 4 سنوات لمجموعة مرضى بألم ظهر مزمن , لا يوجد تحسن كبير للمجموعة التي خضعت لعملية ” instrumented transpedicular fusion ” مقارنة بالأخرى التي تم تأهيلها عن طريق التمارين و العلاج السلوكي المعرفي
“Four-year follow-up of surgical versus non-surgical therapy for chronic low back pain “
للتحميل ملف التوصيات المختصر مع المزيد من التفاصيل :
Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management
تريد مصادر أكثر فيما يخص التوصيات السابقة(ملف تحليل الأبحاث المضمنة و التوصيات الكاملة) تجدها للتحميل في موقع NICE هنا
❤️❤️الله يجزاكم بكل خير