العقد العضلية | Trigger points – مراجعة و مستجدات

Standard
شارك المقال

الجزء الأول من المقال المتعلق بنظرية المنشأ العضلي يعود أصله لمقال مترجم لاخصائي العلاج الطبيعي :كازي كوليماند تمت مراجعته مع إضافة و أعادة صياغة بعض النقاط التي قد تهمكم بخصوص موضوع : العقد العضلية | Trigger points , الجزء الثاني الذي ناقش المنشأ العصبي للمشكلة إضافات و مراجعات من عدة أوراق علمية و تحليلات مهمة تتعلق بالموضوع

 قراءة ممتعة 

ترجمة : ريم أحمد

مراجعة و تعمق : سلوى حمدي


قد تكون تعاني من تكتلات عضليه أو عقد عضليه ، أو حصل لك ذلك في مرحلة ما من حياتك . ولكن ما هي بالضبط تلك النقاط الحساسة  ؟ “هي ظاهرة معقدة الفهم لا يمكن إنكار وجودها ، ولكن لا يزال من الصعب شرحها بطرق مبسطة”

لطالما تسأل الخبراء , الباحثون و المفكرون الفيلسوفين الذين وجدو  أنفسهم مهتمين في علم الأحياء عن أفضل علاج لتلك الظاهرة المعقدة التي سنتحدث عنها في هذا المقال ، و على الرغم من الحجج و المناقشات ما إذا كانت موجودة أم لا، لا يزال من الواضح أن المشكلة لم تجد حلًا نهائيًا بعد. “نقاط الزناد (العقد العضلية)- trigger points” قد لا تكون الوصف الطبي الرسمي لهذه الظاهرة ، و لكن سنتخدم هذا المصطلح في مقالنا هذا .

في هذا المقال سوف أعرض جانباً مهماً يجب أن نفهمه حول تفسير نظرية نقاط الزناد و النقد القائم حولها ؟ الجزء الأول سوف يركز على النظرية الأكثر شهرة و التي طرحها الطبيبن ديفيد و  جانيت حول كون المنشأ الأول للمشكلة هو العضلات بينما الجزء الثاني يعرض النظرية التي طرحها الدكتور جون حول دور الأعصاب في مشكلة هذه البقع الحساسة في العضلات؟ و سأعرض مراجع للأستزداة في كل الجانبين و فهم الأساس الذي قامت عليه المستجدات العلمية في هذا الموضوع.


ما هي نقاط الزناد  ؟

هي بقعة حساسة في العضلات المتهيجة التي ينتج عنها الشعور بعدم الراحة. هذه النقاط المؤلمة من العضلات هي احد الاسباب الشائعه التي قد تؤثر على ممارسة نشاطات الحياة اليومية.

يُعرف الباحثين د.جانيت ترايفل و د.ديفيد سيمونز “دكتوراه في الطب” نقاط الزناد بأنها “نقاط مزعجه جداً” عادة ما تكون نتيجة الشد في الأربطة او الأنسجة العضلية ، مؤلمة عند الضغط ،و قد تسبب آلاما ممتدة لمناطق أخرى،إضافة لبعض الأعراض في الجهاز العصبي الذاتي” autonomic nervous system”. 

 

نظريًا يفسر ما يحدث بأن وجود نقاط الزناد في منطقة ما، قد يقلل تدفق الدم في تلك المنطقة،مما يؤدي إلى نقص الأكسجين. و هذا يمكن أن يؤدي إلى دورة مستمرة من الألم و التهيجات العضلية .


اللفافة – Fascia و نقاط الزناد الحساسة

كل شي في الجسم مرتبط ببعضه ، عن طريق النسيج الضام يدعى باللفافة – فاشيا. اللفافة تغطي و تربط كل جزء في الجسم بما في ذلك العضلات , الأعضاء , الأعصاب و الأوعية الدموية ببعضها البعض .

و هي جزء مهم من هذه  النقاش المتعلق بألم العضلات و النقاط العضلية الحساسية. هذا النسيج يحيط بكل العضلات، ويمكن أن تتأثر، أو يكون لها تأثير على العقد العضلية .

اللفافة التي تغلف العضلات تسمى اللفافة العضلية “myofascia” . وبالتالي الألم الليفي العضلي”  myofascial pain  ” ذات صلة بنقاط الزناد .


ألم العضلات و العقد العضلية

 معظم الشكاوى الطبية التي يعالجها العلاج الطبيعي قد تنشأ من ألم العضلات بالرغم من بعض الإختلافات في الأعراض، و قد يكون الألم الليفي العضلي هو المسبب الرئيسي لبعضها. المناطق الأكثر شيوعًا المسببة للألم الليفي العضلي توجد في الرقبة و الكتفين و الجزء العلوي من الظهر. بالإضافة إلى ذلك ،  يمكن لتلك  للعقد إخفاء نفسها في “العضلة الصدرية الصغرى pectoralis minor” , عضلة الفخذ الرباعية ,عضلات الثني في الجزء السفلي من الجسم , عضلات أسفل الظهر، و القدمين. و قد أظهرت الأبحاث أيضا أن نقاط الزناد يمكن أن تسبب الصداع.

كما وضعت بعض التفسيرات اللوم على عدم ثبات المفاصل بسبب ضعف العضلات و الذي يضع مجهوداً أكبر على العضلات و يؤدي لتكونها .


نظرية الإفراط في استخدام  العضلات كمسبب للعقد العضلية – Muscle overuse

نقاط الزناد عادة ما تسبب ألما يمتد لما هو أوسع من مجرد بقعة تكونها. كما أنها يمكن أن تؤدي أحيانا إلى تفاقم بعض القضايا الصحية و غالباً ما ترتبط بالتغيرات في هيكلة الجسم و نشاط العضلات .

آلآم اسفل الظهر على سبيل المثال و التي قد تنتج من أصابة مباشرة في العضلات أو المفاصل , مشاكل الفقرات, الحالات المزمنة ،قد تحدث نتيجة الوضعيات المطولة بشكل مجهد و بالتالي تؤدي الى تواجد نقاط الزناد في المنطقة المحيطة .

على سبيل المثال البتر بسبب الاصابات أو مرض السكري يؤدي إلى تغير في الميكانيكا الحيوية و بالتالي تؤدي الى تغير نمط المشي ، نمط المشي الجديد يسبب الإفراط في استخدام العضلات، والتي يمكن أن تؤدي أيضا إلى نقاط الزناد.  قد تحدث أيضا بطريقة مماثلة في المرضى الذين عانوا من السكتة الدماغية أو إصابة الحبل الشوكي، و ذلك بسبب التغييرات الحاصلة للجسم .

كما أفترض بأن توجد عدة أنواع للعقد العضلية أبرزها :

  • نشطة Active : توجد في العضلات مثل الرقبة , الكتف , الحوض و عضلات الفك و يمكن أن تتكون أكثر من عقد عضلية نشطة في نفس العضلة
  • خاملة latent : لا تسبب أعراض و قيل بأنها تتراكم مع العمر و تصبح نشطة عند الضغط عليها

دراسة بحثية هنا عن مسببات نقاط الزناد العضلي، تدعم نظرية أن نقاط الزناد هي نتيجة الإفراط في استخدام العضلات. و لخلص الباحثون إلى أنه “على الرغم من قلة وجود دراسات في ذلك الموضوع ، الا ان الأدلة المتاحة تدعم أن نقاط الزناد تتطور بعد الإفراط في استخدام العضلات ، و مع هذا تظل نقطة كون أجهاد للعضلات هي من مسببات هذا الألم فهذه النقطة مازالت تحتاج نقاش و بحث أكثر في الدراسات المستقبلية “

وفقاً لهذه النظرية فأن الاعراض السريريه تتبع النمط التالي. ديفيد سيمون يشرح العديد من النقاط  الرئيسية التي سوف تتيح لك معرفة المريض الذي يعاني من نقطة الزناد:

  • بداية منشأ الألم و تكراره غالباً ما يكون في العضلات .
  • ألم مع الضغط على موقع العقدة العضلية .
  • الألم قد يكون على العضله نفسها أو قد يمتد للأنحاء المجاوة لها بنمط معين لكل عضلة “referred pain” ، و التي يجب أن تكون مختلفة عن الألم الممتد بسبب الضغط على الأعصاب الطرفية .
  • أن يشعر الشخص بالعقدة قاسية و مشدودة تحت يده .
  • يستطيع تحسسها بيده  – و هو ما قد أختلفت في أمره الأبحاث و بدأت تميل لعدم دقته بحث .
  • تحدث استجابة الالياف العضلية “local twitch response” عند تحفيز نقاط الزناد بلضغط عليها .
  • تنص هذه النظرية بأن العقد العضلية مرتبطة بظهور تغيرات في العضلة يلتقطها جهاز : EMG
  • تربط هذه النظرية أن تخفيف الألم مرتبط بفك هذه العقدة و تحريرها عن طريق الضغط اليدوي أو الأبر الجافة .

كل هذه التفسيرات المتحيزة للمنشأ العضلي قوبلت بردود علمية لتناقشها و وضعت نظريات أخرى لمحاولة شرح المسبب الرئيسيي لهذه العقد – و بكل تأكيد ليس القصد منها أن ينفي وجودها تماماً بل أنها حقيقة و ألمها يسبب معضلة كبيرة لعدد كبير من الناس أنما سنضع تفسيرات علمية أخرى تتطرق لمسببات و محاولات فهم أكبر لها. و هذا يتضمن حصر أسباب يمكن فهمها عوضاً عن ترك بوابات المسببات مفتوحة و كبيرة لتشمل كل شيء كمسبب للعقد العضلية. إضافة لأن مراعاة جانب العلاج الوهمي و العوامل النفسية أمر لا يمكن تجاهله البتة في محاولة فهم الموضوع


نظرية مشاكل في الأعصاب الطرفية كمسبب للعقد العضلية :

 

وجدت نظرية أخرى قد لا تكون أشتهرت مثل نظرية كون المجهود العضلي سبباً أساسياً لتكون العقد العضلية و لكنها مدعمة بتحليلات سأذكر ملخصها هنا مع مصادرها و مقارنة مع سابقتها. و هذه النظرية لا تتفق مع كون الألم العضلي المسبب الأول للألم الناتج عن العقد و أنما الشعور بهذا الألم ماهو إلا ردة فعل من الجهاز العصبي أو الأعصاب الطرفية المغذية لعضلة ما , أي أن هذا الألم يعتبر ثانوي ناتج عن تحسس الأعصاب نتيجة عوامل خارجية و ليس أساسي بسبب ما يحدث بالعضلة بحد ذاته. كما تنص بأن سبب الشعور بهذا الألم قد يكون بسبب أستجابة الجهاز العصبي و يظهر على شكل ألم أو تشنج عضلي أي ان الجهاز العصبي هو المتحكم بمنشأ الألم و تحوله لمزمن من عدمه و ليس شرطا وجود ضرر في العضلة لحدوث المشكلة . ( مرجع ) و أول من وضع هذه النظرية هو د.جون John Quintner في ورقة علمية نشرت عام 1994 تجدهاهنا )

و يعتقد بأن سبب كون المشكلة من العصب هو بأن التعرض لأصابة أو مجهود متكرر قد يؤثر على التغذية الدموية للعصب و تظل هذه نظرية تحتاج إلى المزيد من الأبحاث و التحليل .


اعتقادات و تصحيحات علمية

  • يمكن تحسس نقاط الزناد بيدك و غالباً ما تكون قاسية أو مشدوة
 لا يوجد دليل علمي بأن تحسس أي عقدة باليد ممكن عملياً (مرجع) (مرجع) , كما أنه في أحد التجارب البحثية هنا وجد بأن مكان نقاط الزناد في عضلة الرقبة الكبيرة كان الأنعم و ليس مشدوداً (مرجع)
  • يوجد نمط معين يتبع لتحديد تموضع العقد العضلية عن طريق اليد
عدة دراسات وجدت بأن النتائج قد تختلف من أخصائي لأخر عند فحص نفس الحالة أو قد تختلف من وقت لوقت في نفس الحالة ( مرجع ) ( مرجع ) ( مرجع ) ( مرجع )

مقارنة لبعض النقاط بين النظريتين ( أمثلة و لا تشمل كل الفروقات ) :

 المنشأ العضلي 

المنشأ العصبي

بداية منشأ الألم و تكراره غالباً ما يكون في أساسي بالعضلات ( primary hyperalgesia )

الألم الذي يظهر في مكان نقاط الزناد أو يمتد منها ثانوي أو كردة فعل من تحسس الأعصاب الطرفية ( secondary referred )

ألم مع الضغط على موقع العقدة العضلية  بسبب تهيجها و انقباض ما يسمى بـ ” taut band”

الألم الممتد بسبب تهيج العصب أو تحسس الغشاء المحيط بالعصب ( nervi nervorum ) أو أن قد نجد علامات تحسس الجهاز العصبي المركزي ربما في الألم المزمن ( central sensitisation )

تحدث استجابة الالياف العضلية “local twitch response” عند تحفيز نقاط الزناد بأي عامل خارجي

الأستجابة التي نراها فسرت على أنها استجابة أو ما يسمى بـ Reflex spasm كردة فعل ثانوية لمستقبلات الألم التي تعرضت للعامل الخارجي

  العقد العضلية مرتبطة بظهور تغيرات في العضلة يلتقطها جهاز : EMG 

قد يحدث هذا فعلا لكن تحسس الأعصاب قد يسبب ظهور أشارات يلتقطها الجهاز أيضا

 

nervi nervorum: small nerve filaments innervating the sheath of a larger nerve.

 


الألم الممتد نتيجة حدوث اضطراب في مكان آخر- Referred pain :

نمط الألم الذي قد يظهر بسبب الألم الليفي العضلي لا يمكن التنبؤ به بشكل دقيق دائماً و منه ما يكون ألم ممتد بسبب مشكلة في مكان بعيد عن مكان الألم. و من المهم الأشارة بأن تشخيص نقاط الزناد الليفي العضلي من السهل أن يختلط على المختص بسبب كونه يشبه أنماط ألم أخرى لأسباب مختلفة.

و يظل المهم أن يتم التفريق بين نمط الألم الناتج من نقاط الزناط عن النمط الناتج من أي مسببات أخرى قد تشكل خطراً على حياة المريض و هذا يتم عن طريق أخذ تاريخ أعمق بالمريض و إجراء الفحص السريري المتناسب مع أعراضه.

 

مقارنة بين الألم الممتد المتعلق بالمشاكل العضلية الليفية  و الألم الممتد المتعلق بمشاكل الأعصاب الطرفية



العلاج الطبيعي و بعض الأبحاث

بعض طرق العلاج المقترحة :

  • التثقيف بما يخص نمط حياة المريض خاصة التعامل مع نوبات تهيج الألم و ما يخص النشاطات المهيجة للألم مثل الإطالة في وضع معين أو نشاط معين مثال : العمل على اللاب توب لمدة ساعات مع ملاحظة أن التقييد بوضع سليمة لكن مع الأطالة في وقت الوضعية من عوامل الأجهاد أيضا
  • تكنيكات مساعدة مثل : العلاج الكهربائي , اللاصق الطبي , الأبر الجافة
  • تكنيكات يدوية مثل : التحرير العضلي (Myofascial Release )
  • التمارين العلاجية مثل تمارين الإستطالة , تمارين التقوية و تمارين التوافق العصبي الحركي
  • التمارين الهوائية مثل المشي , الدراجة و الجري

كما تحدثنا في الأعلى بخصوص كون تحسس عقدة عضلية بحد ذاتها فهنا نذكر بأن الأبحاث أثبتت أنه القوة التي تبذلها اليد لا تكفي لتحريك تركيب معين بحد ذاته : تحرير الفاشيا على سبيل المثال و مع هذا فأن التحرير العضلي مريح جدا و يساعد على تخفيف العضلة و استرخاءها وفقا لعدد من الأبحاث , إذا مالذي يحدث ؟

 لماذا يشعر المرضى بالراحه بعد القيام بـ التحرير العضلي (Myofascial Release )؟

العديد من النظريات أثبتت بأنه لا يمكن للتحرير العضلي أو أي علاج يدوي تغير شكل الفاشيا-اللفافة أو أي أحداث تغير شكلي في العضلة , أذا مالذي يحدث و لماذا يشعر المريض بالراحة بعد هذه العلاجات ؟

يوجد نظريه حديثه اثبتت ان هناك عملية عصبيه تحدث عند القيام بالعلاج اليدوي المتمثل بالتحرير العضلي هنا، و يوجد ارتباط وثيق بين الفاشيا و الجهاز العصبي السبمثاوي , حيث أن سبب شعور المريض بالراحة و تخفيف الألم هو حدوث استجابة من الجهاز العصبي -neurophysiological effects الذي يرسل إشارات استرخاء لمكان العلاج , و تستجيب العضلات المعززة بالمستقبلات mechanoreceptors بتخفيض الشد العضلي أو أي ضغط عضلي يالتنسيق مع الجهاز العصبي و ذلك يرجع إلى الارتباط الكبير بين الاعصاب المركزيه و الطرفية مما يدعم نظرية الجهاز العصبي كمسبب للألم. ( مرجع ) ( مرجع )

كما أن هناك احتمالي بأن نظرية بوابة الألم gate control theory  تلعب دوراً هنا في تخفيف الألم و الشعور بالراحة , ما يحدث بأن استقبال الدماغ للإشارات الحسية الناتجة عن العلاج اليدوي , فأن هذا قد يتسبب في انخفاض الألم نتيجة لأن البوابة قد تغلق مرور اشارات الألم و تسمح بمرور الأشارات الناتجة عن العلاج فقط .

 

و ربما يعتقد البعض بأن الفضل كله للتحسن هو قيام الأخصائي بالتحرير العضلي أو أستخدام الأبر الجافة بينما ما يحدث بأن اذا ما اكتفت الخطة العلاجية على هذين العلاجيين فقد فمن المرجع بأن التحسن قد يستمر لفترة محددة بينما تزداد فترة التحسن اذا ما تنوعت الخطة العلاجية و ركزت على الأهداف بعيدة المدى و تمكين المريض من التحكم بأعراضه و حالته.

كما لا يمكن تجاهل التأثير الأيحائي و النفسي الذي يحدث في الجلسة العلاجية و كيف أن العلاقة بين الأخصائي و المريض تلعب دوراً مهماً عند تطبيق علاج معين و كيف أنها قد تلعب دوراً في تحسن المريض من عدمه. أي أن العلاجات المقترحة حتى الان مفيدة و على نحو غير محدد أو ما يسمى بـ Non-specific effect .

في هذا الدراسة المرجعية على سبيل المثال تم دراسة النظرية حول سبب نزول الألم بعد الأبر الجافة و كان الإستنتاج هو الأتي :

Direct needling of myofascial trigger points appears to be an effective treatment, but the hypothesis that needling therapies have efficacy beyond placebo is neither supported nor refuted by the evidence from clinical trials. Any effect of these therapies is likely because of the needle or placebo rather than the injection of either saline or active drug. Controlled trials are needed to investigate whether needling has an effect beyond placebo on myofascial trigger point pain.

 


قد يعتقد البعض بأن معرفة هذه التفاصيل لا تحدث فرقاً على المستوى العملي و لكن إليكم عدة نقاط تهمكم :

  • معرفة المستجدات البحثية و فهمها غالباً ما ينعكس إيجايباً على قدرتك على فهم الحالة و توفير وقتك و وقت المريض
  • نسب النجاح لطرق علاجية محددة بأنها تتميز بتأثير معين بينما هذا التأثير يمكن إحداثه عن طريق عوامل أخرى من الأسباب المهمة التي يجب الانتباه لها لإعطاء كل حقٍ حقه و انه لا يشترط أن يطبق على كل المرضى نفس العلاج أو التكنيك العلاجي الفلاني لكي يتحسن .
  • حصر أو نسب فضل التحسن للعلاج اليدوي أو الأبر الجافة فقط *على سبيل المثال* من عوامل ربط المريض ان تحسنه شرطاً لا يتم الأ بهذا العلاج و هذا يؤثر على نسبة استقلالية المريض و اعتماده على نفسه بسبب فهمه الخاطئ لألية العلاج
  • ربط التحسن شرطاً بتصحيح بايوميكانية أو ضرر في عضلة أو فك العقد ليس صحيحا و له تأثير سلبي في صنع عائق تحسن أمام المريض حيث أثبتت الأبحاث بأن يوجد عدد كبير من الناس بأختلافات كثيرة في بايوميكانيكة الجسم و لم تؤثر شرطاً على ممارسة حياته أو تسبب ألم له .

و قبل أن أنهي المقال أرى بأن أعطي نبذة بسيطة عن المقصود بـ specific effect أو Non-specific effect ؟ و كيف يفيدني معرفة هذا التأثير لعلاج ما ؟

  • specific effect

أي ان هذا التأثير لا ينتج الأ من أسلوب علاجي معين بحد ذاته , و لا تتحقق النتائج الأ به

  • Non-specific effect

التأثير العلاجي يمكن أن ينتج من عوامل أخرى أكثر من أسلوب علاجي محدد على سبيل المثال : العلاج الوهمي placebo , تأثير جو العلاج و أسلوب المعالج مع المريض .

لا يقل الـتأثير العلاجي الغير محدد عن المحدد و الجلسة العلاجية عبارو عن مزيج من التأثيرين و يمكن أن تعمل على تحسين الأستفادة منهما بتحسين أمور مثل :

  • Face validity
  • Good listening habits
  • Confidence
  • Physical contact
  • Clean and professional presentation
  • Spending time with the patient
  • Validation of the patient’s concerns
  • Convincing explanation

للقرءاة أكثر في هذا الموضوع : هنا 


ختاماً , حرصاً مني على فتح باب الإستزادة بالموضوع وضعت عدد لا بأس به من المراجع التي تناقش الموضوع بشكل كامل , و في كل رابط ستجد روابط أكثر تقودك للتعمق. أعط الموضوع حقه من القرءاة و التحليل و هييء عقلك لتجديد مالديك إن رأيت بأن الأدلة و الممارسة تفودك للحاجة الماسة لذلك و الله ولي التوفيق.

 


مصادر للأستزداة :

 

اترك رد